Uma explicação necessária

Originalmente publicado no jornal O Estado de S.Paulo
por Antonio Penteado Mendonça

É comum me perguntarem se é legal as operadoras de planos de saúde utilizarem redes próprias no atendimento de seus clientes. A resposta é sim, é legal e, dependendo do desenho legal da operadora, é obrigatório.

Existem quatro grupos de entidades autorizadas a operar planos de saúde privados no Brasil. São as assistências médicas, as cooperativas de saúde, as seguradoras de saúde e as autogestões. Todas atuam na saúde suplementar, mas cada uma tem particularidades que a faz diferente das outras.

Antes de entrar no detalhamento de cada uma delas, é importante salientar que os planos de livre escolha, ao contrário do que vem sendo insistentemente dito, são a exceção do mercado. A imensa maioria dos planos de saúde privados comercializada no Brasil oferece atendimento através de redes próprias ou credenciadas pelas operadoras.

A razão para isso é simples: os planos de livre escolha, justamente por serem de livre escolha do segurado, o que lhe permite decidir por qualquer estabelecimento ou profissional, custam, obrigatoriamente, mais caro para as operadoras, o que as obriga a também cobrar mais caro pelos planos com este desenho. Além disto, é comum haver um limite máximo de reembolso para as despesas médicas, já que existem médicos que não aceitam as tabelas dos convênios e cobram mais caro do que os máximos previstos em cada plano. Normalmente é o estipulante ou o titular do plano quem decide o limite de reembolso que deseja. No caso dos planos contratados por estipulante, ou seja, normalmente uma empresa que contrata o plano para atender seus colaboradores, é comum haver mais de um limite, destinados a faixas pré-determinadas da hierarquia da empresa ou passíveis de serem ampliados através da contribuição individual do funcionário em complemento ao suportado pela empresa.

Já os planos que se valem de rede própria ou credenciada – por assumirem a negociação das diferentes remunerações, podem ter variações quanto ao nível de atendimento, com os planos mais caros oferecendo os melhores endereços e os mais baratos disponibilizando uma rede mais acessível – assumem diretamente os pagamentos, o que lhes permite negociar preços bem mais vantajosos do que uma pessoa comum.

Voltando aos desenhos das diferentes operadoras de planos de saúde privados, no início, na década de 1960, a imensa maioria dos planos era vinculada a hospitais que atendiam os funcionários das empresas situadas próximas. Ou seja, os planos eram uma sofisticação do atendimento normal do hospital, possibilitando uma redução do preço dos tratamentos para as empresas, que diluíam o total das despesas esperadas para o ano nas contribuições mensais, calculadas levando em conta o desenho do quadro de colaboradores e os atendimentos contratados.

Com a evolução do sistema, começaram a surgir organizações capazes de atender não apenas através do hospital próximo da empresa, mas também em todos os cantos do Brasil. Foi o começo da montagem das redes e parcerias que possibilitaram inicialmente o surgimento e a consolidação do sistema de cooperativas, as Unimed’s, e depois as assistências médicas e as seguradoras.

Dentro do quadro da época, foi um avanço importante, já que as autogestões, pela tipicidade de sua atuação, atendendo apenas os colaboradores de um grupo econômico, não tinham massa de manobra para expandir o atendimento para locais distantes das instalações do grupo, locais de férias e outros assim.
Quando as seguradoras se interessaram pelo segmento, ficou estabelecido em lei que elas atuariam sem rede própria, através do reembolso das despesas realizadas pelos segurados. Em função disso, foram elas as primeiras a oferecer os planos de livre escolha.

Com a intensificação da concorrência, os planos passaram a ser cada vez mais parecidos, independentemente do desenho legal da operadora. O que não mudou, porque não tem como mudar, é a diferença de preço. Daí a imensa maioria dos planos brasileiros adotar redes credenciadas para atender seus consumidores.