Regulação e liquidação de sinistro

Ao contrário do que muita gente pensa, o negócio da seguradora não é assumir risco, nem pagar indenização. O risco não pode ser transferido pelo segurado e a indenização será paga ou não em função de uma série de fatores a serem apurados.

Quem tem o risco e contrata seguro para se proteger de eventuais perdas decorrentes dele é o segurado. Ao contratar o seguro, o segurado não transfere o risco para a seguradora, ele transfere a obrigação de indenizar os prejuízos causados pelo evento coberto.

Para ter direito à indenização, o segurado paga o preço da garantia pretendida (prêmio) para a seguradora. Não há seguro de graça. O seguro se baseia no mutualismo. Assim, é indispensável a contribuição de cada segurado, de forma proporcional ao seu risco, para a constituição do mútuo, ou fundo, de onde a seguradora saca os recursos para custear seu funcionamento e pagar as indenizações. Ao aceitar um seguro de graça, a seguradora estaria desequilibrando o mútuo, favorecendo um segurado em detrimento de todos os demais.

A imensa maioria das apólices emitidas anualmente não gera qualquer tipo de indenização porque a maioria dos riscos segurados não sofre sinistro nesse espaço de tempo. É isso que permite a seguradora comercializar suas apólices por preços muito menores do que o valor dos patrimônios e capacidades de ação segurados.

O sinistro, apesar de uma seguradora indenizar centenas deles, dos mais variados ramos, todos os anos, é a exceção à regra em relação ao número de apólices emitidas. Há sempre muito mais apólices do que sinistros cobertos.

A obrigação de indenizar se materializa não quando o sinistro acontece, mas quando se apura que o dano tem cobertura numa determinada garantia do contrato de seguro. A simples ocorrência do fato danoso não gera, necessariamente, uma indenização. Antes de qualquer pagamento, o evento gera um processo chamado “regulação do sinistro”, que, ao final, pode resultar na constatação de que se trata de um sinistro coberto pelo seguro, caso em que acontece o pagamento da indenização devida, nos termos do contrato.

Tão logo tome conhecimento do fato, o segurado é legalmente obrigado a informar o sinistro para a seguradora.
Recebido o aviso, a seguradora dá início a uma série de ações destinadas a apurar os fatos e verificar se eles e os prejuízos reclamados se enquadram entre as situações passíveis de serem indenizadas.

A regulação do sinistro se inicia com a verificação da apólice, para apurar se está paga e em vigor. Em seguida, a seguradora verifica se o evento está coberto pelo seguro e quais as variáveis que podem interferir no pagamento da indenização.
É sempre bom se ter claro que uma série de eventos, em princípio cobertos, podem não gerar indenização, em função de fatos, ações ou omissões previstas na lei e na apólice que desobrigam a seguradora de efetuar o pagamento das perdas.

Se o sinistro acontece por ação ilegal deliberadamente praticada pelo segurado, a seguradora não precisa indenizar. É o caso dos danos sofridos pelo veículo segurado em função de um acidente causado pelo seu motorista embriagado. No seguro de vida, as mortes com participação dolosa dos beneficiários do seguro não geram indenização para eles.

As apólices trazem claramente expressas todas as exclusões de cobertura, ou seja, as situações em que o seguro não indeniza, ainda que se tratando de um evento, em princípio, segurável. Além dos riscos excluídos, as apólices trazem cláusula contendo os bens não cobertos, ou seja, aqueles bens em que, mesmo havendo cobertura para o evento, não são indenizados pelo seguro. Há ainda as situações em que o segurado perde o direito à indenização.

Só depois de verificar os fatos e confrontá-los com as disposições da apólice é que seguradora pode dizer se se trata ou não de um sinistro coberto. Mas o processo não termina nesse momento. A seguradora deve, antes de efetuar o pagamento, verificar a extensão dos danos, o valor dos prejuízos e em que termos eles devem ser indenizados. Só ao final desse processo a seguradora liquida o sinistro, ou seja, efetua o pagamento da indenização.