Planos de saúde – As regras podem mudar

Originalmente publicado no jornal O Estado de S.Paulo.
por Antonio Penteado Mendonça

Numa atitude pouco comum, o Congresso Nacional peitou o Superior Tribunal de Justiça e votou uma lei que derruba recente decisão da Corte. O STJ, decidindo importante tema envolvendo os planos de saúde privados, havia votado no sentido de que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) era taxativo e não exemplificativo, como pretendiam os autores da ação.

O rol de procedimentos da ANS é a relação que elenca mais de três mil itens e os procedimentos que devem ser bancados pelos planos de saúde privados. A diferença entre o rol exemplificativo e o rol taxativo é que o rol exemplificativo é uma relação de sugestões que pode ser ampliada de acordo com o entendimento do profissional encarregado do caso. Já o rol taxativo elenca o que está coberto pelos planos, não havendo que se falar no custeio do que não consta da relação.

Em princípio, o rol exemplificativo dificulta a possibilidade das operadoras se valerem da atuária para precificarem seus planos. Sendo exemplificativo, ou seja, ilimitado, elas não têm como saber o que irão cobrir, o que impossibilita a precificação correta do produto. Já o rol taxativo permite essa conta e a precificação mais justa do plano, em benefício da maioria dos segurados.

O Congresso Nacional acaba de aprovar projeto de lei que determina que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. O projeto ainda vai a sanção presidencial, mas é de se esperar que seja convertido em lei.

O ponto não é defender os planos de saúde privados, mas colocar na mesa os tópicos que precisam ser enfrentados para preservar um sistema que funciona e atende bem perto de cinquenta milhões de pessoas.

Importante salientar que a adoção de procedimentos fora do rol da ANS não é automática, nem livre, ampla e irrestrita. A lei tem regras para isso e elas exigem uma de três variáveis para que o plano custeie o tratamento: comprovação da eficácia do tratamento no caso concreto; recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS; ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Vale dizer, a lei não deixa as operadoras de planos de saúde completamente à mercê de decisões que elas não controlam, o que, em teoria, não deve levar a uma explosão dos custos. Mas um aumento deles não é fora de propósito. E este aumento será, obrigatoriamente, repassado aos titulares dos planos de saúde privados.

O que precisa ser discutido é o que a sociedade brasileira deseja. Não há nada que impeça que a escolha seja a ampliação das responsabilidades dos planos de saúde para os mesmos patamares do SUS. A questão é: quem vai pagar a conta? Quanto mais for coberto, mais caro o plano vai custar. Será que a sociedade tem condições de manter o sistema de saúde privado se ele custar mais caro do que custa? Ou é mais razoável uma solução que não ameace um serviço que é indispensável inclusive para o funcionamento do SUS?