Garantia de atendimento

Originalmente publicado no jornal O Estado de S.Paulo.
por Antonio Penteado Mendonça

Os planos de saúde privados coletivos empresariais não são, grosso modo, regulados pela Lei dos Planos de Saúde.
Nesta modalidade de contrato o que vale, em princípio, é o clausulado do plano, que dispõe sobre seu funcionamento, pagamento, atendimento e cancelamento.

Vários planos empresariais têm regras para reajuste de preço por aumento da sinistralidade durante a sua vigência, inclusive fora do aniversário, bem como para o eventual cancelamento do plano, este obrigatoriamente no aniversário.

O princípio básico que permite aos planos de saúde cobrarem muito menos do que o custo real dos tratamentos cobertos é o mesmo que embasa a atividade seguradora em geral. A lei dos grandes números, tábuas estatísticas, cálculos atuariais e um contrato, direcionados para a constituição de um mútuo, ou fundo comum, composto pelos pagamentos de todos os participantes, de acordo com seus planos e riscos.

O cálculo para reajuste do prêmio dos planos empresariais leva em conta o desempenho do grupo, mas não apenas sob a ótica do desempenho específico e sim, levando em conta o seu impacto no mútuo como um todo. Quer dizer, se um determinado plano, num determinado exercício, apresentar um prejuízo de 70%, não significa que a perda da operadora será de 70%. Outros planos apresentarão desempenho positivo e é o resultado total da carteira que deve ser considerado no momento do reajuste, até porque pode acontecer de, no exercício anterior ou no exercício seguinte, o plano em tela ter resultado altamente favorável, em função do pouco uso por parte dos segurados.

As fórmulas de reajuste podem variar de plano para plano, assim como as condições para o cancelamento em função da sinistralidade. Elas devem estar escritas de forma clara e com destaque nos contratos. Precisam elencar as diferentes situações e o que acontece no caso da sua ocorrência. A ausência de previsão ou a falta de clareza deve ser sempre interpretada em favor dos segurados, mas esta não é a solução ideal. O ideal é que o plano flua dentro de suas condições, sem problemas mais sérios e sem necessidade de recorrer aos meios de solução de conflitos. A proposta não é esta. O que está em jogo é o atendimento à saúde de um ser humano. Portanto, ainda que suplementares, os planos de saúde privados têm responsabilidades obrigatórias, equiparáveis às do sistema público de saúde, este sim, universal, gratuito e garantido pelo Governo em favor de todos os cidadãos que dele necessitem.

Ponto que ainda gera alguns problemas e muito medo entre os segurados é o que acontece com quem está em tratamento de saúde ou grávida no caso do cancelamento do plano pela operadora. Apesar de pacificado pelo Judiciário, o assunto ainda levanta preocupações entre os consumidores, principalmente porque nos planos empresariais quem negocia com o a operadora do plano é a empresa.
A operadora não pode deixar de assistir quem recorreu a tratamento de saúde ou ficou grávida durante a vigência do plano. Ainda que o plano seja cancelado, os que estão em tratamento clínico ou necessitem cirurgia em função de procedimento coberto continuam a ter as despesas custeadas pela operadora. E a mesma regra vale para os casos de gravidez. A operadora não pode se negar a atender a mulher que ficou grávida na vigência do plano, devendo arcar com todos os custos decorrentes da gravidez, inclusive o parto.

Por outro lado, este atendimento não é feito de graça. Os custos para a manutenção da cobertura nos casos acima devem ser pagos nos termos previstos no contrato. Ainda que a apólice coletiva deixe de existir, os segurados que permanecem sob responsabilidade da operadora devem ter as mensalidades de seus planos pagas para terem direito ao atendimento.

A imensa maioria dos casos não apresenta problemas. É verdade que existem exceções e elas podem gerar estresse, mas, como o nome diz, são exceções. A regra é os planos atenderem bem todas as situações cobertas, tanto que o número de reclamações é muito baixo frente ao total dos atendimentos.